Σκέψεις για τον εργαστηριακό τομέα των Δημόσιων Νοσοκομείων

1.      Ο εργαστηριακός τομέας in vitro (ΕΤ) των Δημόσιων Νοσοκομείων είναι ο μοναδικός που περιέχει διεπιστημονικές ειδικότητες (γιατρών και μη γιατρών επιστημόνων). Υπάρχει ανάγκη καθιέρωσης και οργάνωσης των ειδικοτήτων στον ΕΤ στη βάση της αναγνώρισης της διεπιστημονικότητάς τους. Αυτό αποτελεί και το κεντρικό διαχρονικό «πρόβλημα» και αιτία αντιπαραθέσεων στο Εργαστηριακό in-vitro τομέα.

2.      Ιστορικά, τα περισσότερα εργαστήρια (Βιοχημικά) των Δημόσιων Νοσοκομείων τα «έστησαν» μη-γιατροί και κυρίως Χημικοί και μάλιστα κάποια ονομάζονταν και «Χημεία». Ο Νόμος 131/73 καθιέρωσε για πρώτη φορά ειδικότητα Κλινικής Χημείας για γιατρούς και μη γιατρούς αλλά οι διατάξεις του δεν εφαρμόστηκαν ποτέ. Εδώ να επισημάνουμε ότι από τη σύσταση του ΕΣΥ το 1982, έως και σήμερα τα αυτοτελή Βιοχημικά Τμήματα (κατά κύριο λόγο) στελεχώνονται στο σύνολο τους από τους επιστήμονες του κλάδου ΠΕ Βιοχημικών – Χημικών – Βιολόγων, ενώ δεν υπηρετούν, στη συντριπτική πλειοψηφία αυτών, Βιοπαθολόγοι. Πάρα πολλά Βιοχημικά τμήματα και ιδιαίτερα των μεγάλων Νοσοκομείων σε όλες τις ΥΠΕ, εδώ και πολλά χρόνια διευθύνονται από Βιοχημικούς-Χημικούς-Βιολόγους όχι μόνο χωρίς να υπάρχει κανένα πρόβλημα, μα και σε άριστη συνεργασία με του κλινικούς γιατρούς.

3.      Στην Ευρωπαϊκή Ένωση, η Οδηγία 2005/36/ΕΚ του Ευρωπαϊκού κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, όπως ενσωματώθηκε στην ελληνική νομοθεσία με το ΠΔ 38/2010, στις ονομασίες των αναγνωρισμένων ειδικοτήτων στην ΕΕ, αναφέρει για τον εργαστηριακό τομέα την «Κλινική Βιολογία», την «Μικροβιολογία-Βακτηριολογία» και την «Βιολογική Χημεία». Για τη χώρα μας υπήρξε αντιστοίχηση μόνο για την «Μικροβιολογία-Βακτηριολογία» της Ιατρικής Βιοπαθολογίας και της Μικροβιολογίας ενώ για τις άλλες δύο, «Κλινική Βιολογία», και «Βιολογική Χημεία» δεν υπήρξε αντιστοίχηση. Μετά την τελευταία τροπολογία για την Μικροβιολογία, προτάθηκε η αντιστοίχιση της Ιατρικής Βιοπαθολογίας και με την «Κλινική Βιολογία», και με τη «Βιολογική Χημεία». Αυτό είναι αυθαίρετο γιατί α) κανένα κράτος δεν έχει αντιστοιχήσει την ίδια ειδικότητα κάτω από την «Κλινική Βιολογία», και την «Βιολογική Χημεία» β) τα περισσότερα κράτη στην  ειδικότητα της «Βιολογικής Χημείας» έχουν αντιστοιχήσει την Κλινική Χημεία, όπως αυτή ονομάζεται σε κάθε κράτος, και β) ως ελάχιστη διάρκεια εκπαίδευσης στην «Βιολογική Χημεία» αναφέρονται τα 4 έτη κάτι που δεν έχουν οι ειδικευμένοι στη Βιοπαθολογία. 

4.      Θα πρέπει να αναφερθεί ότι οι υπηρετούντες σήμερα στα Βιοχημικά τμήματα (και όχι μόνο) ΠΕ Χημικοί-Βιοχημικοί, Βιολόγοι, παρότι διορίστηκαν με μόνο προσόν το πτυχίο τους, είναι στη πλειοψηφία τους κάτοχοι μεταπτυχιακών τίτλων και διδακτορικών, και μέλη του εθελοντικού Μητρώου των Κλινικών Χημικών-Βιοχημικών της Ελληνικής Εταιρείας Κλινικής Χημείας-Κλινικής Βιοχημείας, το οποίο είναι αναγνωρισμένο ως ισότιμο με το European Register of Specialists in Laboratory Medicine (https://www.ec-4.org/). Η αναγνώριση αυτή ήρθε μετά από μια σημαντική μαζική εκπαιδευτική προσπάθεια της ΕΕΚΧ-ΚΒ που περιλάμβανε το σύνολο της ύλης της Κλινικής Χημείας σε 18 Σεμινάρια-ημερίδες με εξετάσεις, και απονομή τίτλου «Επάρκειας» από την Εταιρεία. Στην εκπαιδευτική αυτή προσπάθεια συμμετείχαν περισσότεροι από 250 συνάδελφοι.

5.      Η προσπάθεια επιβολής της «πολυθεματικής» ειδικότητας της Βιοπαθολογίας ως μοναδικής εργαστηριακής ειδικότητας δεν έχει καμία επιστημονική βάση παρά μόνον εξυπηρέτηση συντεχνιακών συμφερόντων, αποτελεί δε Ελληνική πρωτοτυπία. Με τον τρόπο αυτό, υποβαθμίζεται και το αντικείμενο της Μικροβιολογίας-Ιολογίας και το αντικείμενο της Κλινικής Χημείας-Βιοχημείας.  Απόδειξη, η τελευταία τροπολογία για την Μικροβιολογία που έμμεσα αναγνωρίζει αυτή την υποβάθμιση της Μικροβιολογίας και την μη αποδοχή της «Ιατρικής Βιοπαθολογίας» από τα κράτη της ΕΕ. Η διεκδίκηση εκ μέρους των Βιοπαθολόγων, της υπηρέτησης στα αυτοτελή Βιοχημικά Τμήματα προέρχεται από την «πίεση» λόγω περιορισμού των επαγγελματικών διεξόδων τους στο ιδιωτικό τομέα και βέβαια αφορά μόνο και μόνο την ανάληψη της διεύθυνσης του τμήματος.

6.      Ο ισχυρισμός ότι τα Βιοχημικά τμήματα εκτελούν «ιατρικές πράξεις» είναι παντελώς αντιεπιστημονικός και ανυπόστατος. Ο Νόμος 3418/2005, στην παράγραφο 3 αναφέρει ότι: «Στην έννοια της ιατρικής πράξης περιλαμβάνονται και η συνταγογράφηση, η εντολή για διενέργεια πάσης φύσεως παρακλινικών εξετάσεων, η έκδοση ιατρικών πιστοποιητικών και βεβαιώσεων και η γενική συμβουλευτική υποστήριξη του ασθενή». Αναφέρεται δηλαδή στην «εντολή για διενέργεια παρακλινικών εξετάσεων » και όχι στην ίδια τη διενέργεια-εκτέλεση των εξετάσεων…

7.      Η προτεινόμενη σύσταση της νέας υπηρεσίας «επιστημόνων υγείας» δεν εξυπηρετεί σε τίποτα παρά μόνο στην «απομόνωση» των μη γιατρών. Δεν είναι δυνατόν επιστήμονες που διενεργούν ακριβώς το ίδιο έργο (εκτέλεση και αξιολόγηση εργαστηριακών εξετάσεων) δίπλα-δίπλα στα εργαστήρια να ανήκουν σε διαφορετικές υπηρεσίες. Να σημειωθεί ότι με τον τρόπο αυτό δημιουργούνται πολλαπλές θέσεις προϊσταμένων του κάθε κλάδου χωρίς να ξεκαθαρίζεται ο ρόλος τους. Οι συντελεστές που ορίζουν τον αριθμό των γιατρών στην ιατρική υπηρεσία μπορούν να καθοριστούν έτσι ώστε να μην μειωθεί σε καμία περίπτωση ο αριθμός τους (είναι κυρίως τεχνικό ζήτημα).

8.      Η Οργάνωση των Εργαστηριακών τμημάτων σχετίζεται καθοριστικά με το αντικείμενό τους και με τις ειδικότητες που θα ασχολούνται σε αυτά. Τα εργαστηριακά τμήματα θα πρέπει κυρίως να ορίζονται με βάση τη συνάφεια και ομοιότητα του αντικειμένου τους. Δεν έχει καμία απολύτως βάση η συνένωση πχ. του Βιοχημικού τμήματος-εργαστηρίου με το Μικροβιολογικό όπως προτείνεται στο Σχέδιο. Δεν έχουν ούτε κοινό αντικείμενο ούτε κοινές διαδικασίες ούτε κοινό εξοπλισμό.  

9.      Υπάρχει σοβαρότατη αναγκαιότητα να «χαρτογραφηθούν» τα Εργαστήρια των Νοσοκομείων, ώστε να αποτυπωθεί η σημερινή κατάσταση και στη βάση αυτή να προταθεί η οποιαδήποτε αναδιοργάνωσή του. Η μελέτη αυτή θα μπορούσε να ξεκινήσει με βάση την «εξέταση» που είναι και το κύριο έργο και «παραδοτέο» των εργαστηρίων πχ.: Ποιες εξετάσεις κάνει ποίο τμήμα, πόσα εργαστήρια-τμήματα υπάρχουν, τι εξοπλισμό (μηχανήματα, αναλυτές, software κλπ) διαθέτουν, τι προσωπικό (επιστημονικό, τεχνικό, διοικητικό, βοηθητικό κλπ) απασχολούν και, εάν είναι εφικτό, ποιες είναι οι δαπάνες για αντιδραστήρια, αναλώσιμά, εξοπλισμό σε κάθε εργαστήριο (Σε αυτό θα μπορούσε να βοηθήσει καθοριστικά ο ΚΕΟΚΕΕ). Με βάση αυτή τη μελέτη θα φανεί οι όποια αναγκαιότητα για τις όποιες συνενώσεις στη βάση της οικονομίας κλίμακας προσωπικού και υλικών. Εκεί θα φανεί το, κατά τη γνώμη μας, σοβαρότερο πρόβλημα: Η ύπαρξη πολλών «μικρών εργαστηρίων», ξεχωριστά από τα κεντρικά μεγάλα εργαστήρια που κάνουν διάφορες εξετάσεις. Και έτσι μία εξέταση μπορεί να γίνεται σε πολλά «σημεία» προφανώς και με διαφορετικό κόστος.

10.  Με βάση μελέτη που κάναμε και αφορά στοιχεία από το ESY.net-Εισαγωγή Στοιχείων Μονάδων Υγείας (http://www.moh.gov.gr/articles/esynet/311-esy-net-eisagwgh-stoixeiwn-monadwn-ygeias) για το 2013 φαίνεται ότι:

a.         Σε ποσοστό >93% των Νοσοκομείων υπάρχουν και τα τρία εργαστηριακά τμήματα (Μικροβιολογικό, (ξεχωριστό ή ενιαίο), Αιματολογικό, και Βιοχημικό) (Πίνακας 3):

b.         Ο σημαντικά μεγαλύτερος αριθμός εξετάσεων (Πίνακας 5) γίνεται στα Βιοχημικά τμήματα (62%), ενώ το 85% περίπου των εξετάσεων γίνονται σε Βιοχημικό, Αιματολογικό, Αιμοδοσία.

c.         Το μέσο κόστος ανα εξέταση (αντιδραστήρια/αναλώσιμα)  για όλα τα Νοσοκομεία είναι περίπου 1,06€

Με βάση τα παραπάνω προτείνουμε:

·         Την καθιέρωση των διεπιστημονικών εργαστηριακών ειδικοτήτων:  α) της Κλινικής Χημείας-Κλινικής Βιοχημείας και εργαστηριακής διαγνωστικής για γιατρούς και μη γιατρούς (μπορεί να στηριχτεί στο Ν 131/74), β) της Εργαστηριακής Γενετικής

·         Σε όλα τα Νοσοκομεία λειτουργούν ανεξάρτητα (επιστημονικά και διοικητικά) εργαστήρια: Μικροβιολογικό, Βιοχημικό, Αιματολογικό (η Αιματολογικό-Αιμοδοσία). Προτείνεται λειτουργική διασύνδεση των Εργαστηρίων με την έννοια του κοινού προαναλυτικού σταδίου κλπ. Στα βασικά αυτά Εργαστήρια, εντάσσονται και τυχόν υπάρχοντα μικρότερα εξειδικευμένα εργαστήρια με βάση τη συνάφεια του αντικειμένου τους.  Η στελέχωση των εργαστηρίων αυτών γίνεται από ειδικευμένους στα αντίστοιχα αντικείμενα. Να υπάρχει  λειτουργική συνεργασία με ομοειδή εργαστήρια άλλων νοσοκομείων.

·         Σε Νοσοκομεία με λιγότερα πχ. από 200 κρεβάτια μπορεί να λειτουργεί ενιαίο (με την έννοια της ενιαίας διοίκησης) εργαστήριο με τα παραπάνω αντικείμενα ή και άλλα αντικείμενα.

·         Ανάλογα με τις ανάγκες, στα Νοσοκομεία λειτουργούν και άλλα εργαστήρια (Ανοσολογικά, Παθολογοανατομικά-Κυτταρολογικά (ενιαία ή ανεξάρτητα), Γενετικής/Κυτταρογενετικής)

·         Όλο το προσωπικό των εργαστηρίων (ειδικευμένοι, ειδικευόμενοι, τεχνικό προσωπικό) ανήκει στην Ιατρική υπηρεσία

Γενικές αρχές για ΤΑ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΤΜΉΜΑΤΑ ΤΩΝ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΩΝ

1.      Οι εργαστηριακές εξετάσεις εκτελούνται μόνο στα θεσμοθετημένα κεντρικά εργαστήρια του Νοσοκομείου και πουθενά αλλού (εργαστήρια Κλινικών κλπ)

2.      Κάθε εργαστηριακή εξέταση γίνεται σε ένα και μόνο Εργαστήριο κάθε Νοσοκομείου

3.      Οι εξετάσεις με μικρή ζήτηση (σπάνιες εξετάσεις) πρέπει να συγκεντρώνονται σε ένα Νοσοκομειακό Εργαστήριο ανά περιοχή  

4.      Όλες οι εργαστηριακές εξετάσεις , σε οποιοδήποτε χώρο και αν εκτελούνται, (πχ POCT, αναλυτές αερίων αίματος κλπ), γίνονται με την ευθύνη και τον έλεγχο του αντίστοιχου κεντρικού εργαστηρίου.

Γενικές παρατηρήσεις  

1.      Η συνολική δαπάνη για τις εργαστηριακές εξετάσεις εξαρτάται τόσο από τη δαπάνη για την αγορά αντιδραστηρίων-υλικών-αναλωσίμων, όσο και από τον συνολικό αριθμό των εκτελούμενων εξετάσεων. Κατά την άποψή μας, σημαντική οικονομία στη συνολική δαπάνη μπορεί να προέλθει από τον «εξορθολογισμό» της «ζήτησης» για εργαστηριακές εξετάσεις δηλ των παραγγελιών εξετάσεων (αριθμός, συχνότητα κλπ).

2.      Καλό είναι να οριστεί, γενικά και όσο γίνεται, το αντικείμενο κάθε Εργαστηρίου. Αυτό μπορεί να μην είναι δεσμευτικό.

3.      Κάθε νέα εξέταση θα πρέπει να μπαίνει στα εργαστήρια μετά από μελέτη σκοπιμότητας τόσο επιστημονικής όσο και οικονομικής και βέβαια μετά κεντρικότερη έγκριση και κοστολόγηση (ΚΕΣΥ).